Η πλασμαφαίρεση είναι μία εξειδικευμένη θεραπευτική διαδικασία κατά την οποία το αίμα του ασθενούς περνά μέσα από ειδικό μηχάνημα, διαχωρίζεται στα συστατικά του και αφαιρείται το πλάσμα που περιέχει ουσίες οι οποίες μπορεί να συμμετέχουν στην πρόκληση μιας νόσου.
Σε ορισμένες σοβαρές παθήσεις μπορεί να προσφέρει πολύ γρήγορη βελτίωση και ακόμη και να αποδειχθεί σωτήρια, όμως δεν αποτελεί γενική μέθοδο «καθαρισμού» ή «αποτοξίνωσης» του αίματος.
Η αποτελεσματικότητά της εξαρτάται από το εάν η ουσία που προκαλεί το πρόβλημα βρίσκεται κυρίως μέσα στο πλάσμα και μπορεί πράγματι να απομακρυνθεί με τη συγκεκριμένη διαδικασία.
Τι ακριβώς είναι η πλασμαφαίρεση
Ο όρος χρησιμοποιείται συχνά για να περιγράψει τη θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος – Therapeutic Plasma Exchange ή TPE.
Κατά τη διαδικασία, αφαιρείται ένα σημαντικό μέρος του πλάσματος του ασθενούς.
Τα κύτταρα του αίματος —ερυθρά, λευκά αιμοσφαίρια και αιμοπετάλια— επιστρέφουν στην κυκλοφορία, ενώ το πλάσμα που αφαιρέθηκε αντικαθίσταται συνήθως με λευκωματίνη, φυσιολογικό ορό ή πλάσμα δοτών, ανάλογα με την πάθηση.
Τι μπορεί να αφαιρέσει από το αίμα
Η μεγάλη χρησιμότητα της πλασμαφαίρεσης βρίσκεται στην ικανότητά της να απομακρύνει μεγάλες ουσίες που κυκλοφορούν στο πλάσμα.
Μεταξύ αυτών μπορεί να βρίσκονται:
Παθολογικά αυτοαντισώματα
Ανοσοσυμπλέγματα
Κρυοσφαιρίνες
Παθολογικές πρωτεΐνες
Παραπρωτεΐνες
Ορισμένες άλλες ουσίες ή τοξίνες που βρίσκονται κυρίως μέσα στην κυκλοφορία του αίματος.
Με μία ανταλλαγή περίπου ενός συνολικού όγκου πλάσματος μπορεί να απομακρυνθεί περίπου το 60-65% μιας ουσίας που βρίσκεται εκείνη τη στιγμή μέσα στο πλάσμα.
Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι η ουσία εξαφανίζεται οριστικά από τον οργανισμό.
Μπορεί να υπάρχει και στους ιστούς και να επιστρέψει αργότερα στην κυκλοφορία ή να παραχθεί εκ νέου από το σώμα. Γι’ αυτό συχνά χρειάζονται περισσότερες από μία συνεδρίες.
Πότε μπορεί να σώσει ζωές
Μία από τις πιο χαρακτηριστικές ενδείξεις είναι η θρομβωτική θρομβοπενική πορφύρα (TTP).
Πρόκειται για μία σπάνια αλλά εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση κατά την οποία δημιουργούνται μικροσκοπικοί θρόμβοι μέσα στα αγγεία.
Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος αποτελεί βασικό μέρος της επείγουσας θεραπείας και μπορεί να αλλάξει δραματικά την πρόγνωση του ασθενούς.
Guillain-Barré
Η πλασμαφαίρεση χρησιμοποιείται και στο σύνδρομο Guillain-Barré, όπου το ανοσοποιητικό σύστημα επιτίθεται στα περιφερικά νεύρα.
Η νόσος μπορεί να προκαλέσει γρήγορα εξελισσόμενη μυϊκή αδυναμία και σε σοβαρές περιπτώσεις παράλυση των αναπνευστικών μυών.
Η ανταλλαγή πλάσματος αποτελεί, μαζί με την ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, μία από τις βασικές θεραπευτικές επιλογές.
Μυασθένεια Gravis
Ιδιαίτερα σημαντική είναι η χρήση της σε σοβαρή έξαρση της μυασθένειας gravis και κυρίως στη μυασθενική κρίση.
Η απομάκρυνση των παθολογικών αντισωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε σχετικά γρήγορη βελτίωση της μυϊκής λειτουργίας.
Η δράση αυτή όμως είναι συχνά προσωρινή, καθώς το ανοσοποιητικό σύστημα μπορεί να συνεχίσει να παράγει τα ίδια αντισώματα.
Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυνευροπάθεια
Στη CIDP, δηλαδή τη χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυνευροπάθεια, μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος.
Μπορεί να επιφέρει σχετικά γρήγορη βελτίωση, αλλά συχνά απαιτείται παράλληλη ή μακροχρόνια ανοσοτροποποιητική θεραπεία.
Σύνδρομο Goodpasture και anti-GBM νόσος
Στην anti-GBM νόσο, παθολογικά αντισώματα επιτίθενται κυρίως στα νεφρά και ενδεχομένως στους πνεύμονες.
Η πλασμαφαίρεση επιχειρεί να απομακρύνει γρήγορα τα αντισώματα αυτά πριν προκαλέσουν μεγαλύτερη βλάβη.
Συνδυάζεται συνήθως με ανοσοκατασταλτική θεραπεία που περιορίζει τη νέα παραγωγή αντισωμάτων.
Σύνδρομο υπεργλοιότητας
Ιδιαίτερα αποτελεσματική μπορεί να είναι όταν το αίμα περιέχει τεράστιες ποσότητες παθολογικών πρωτεϊνών και γίνεται υπερβολικά παχύρρευστο.
Αυτό μπορεί να συμβεί στη μακροσφαιριναιμία Waldenström και σε ορισμένα άλλα αιματολογικά νοσήματα.
Η πλασμαφαίρεση μπορεί να μειώσει γρήγορα τις παθολογικές πρωτεΐνες και να βελτιώσει συμπτώματα όπως προβλήματα όρασης, νευρολογικές διαταραχές ή αιμορραγίες.
Δεν θεραπεύει όμως την αιματολογική νόσο που παράγει αυτές τις πρωτεΐνες.
Κρυοσφαιριναιμία
Σε σοβαρές μορφές κρυοσφαιριναιμίας μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί πλασμαφαίρεση για την ταχεία απομάκρυνση κρυοσφαιρινών και ανοσοσυμπλεγμάτων.
Και εδώ απαιτείται παράλληλη αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.
Σκλήρυνση κατά πλάκας
Η πλασμαφαίρεση δεν χρησιμοποιείται ως καθημερινή θεραπεία για τη σκλήρυνση κατά πλάκας.
Μπορεί όμως να εξεταστεί σε πολύ σοβαρές οξείες υποτροπές που δεν έχουν ανταποκριθεί στα κορτικοστεροειδή, ιδιαίτερα όταν υπάρχει σημαντική νευρολογική επιδείνωση.
Χρήση στις μεταμοσχεύσεις
Η θεραπευτική ανταλλαγή πλάσματος χρησιμοποιείται και σε ορισμένα πρωτόκολλα μεταμόσχευσης.
Μπορεί να απομακρύνει αντισώματα που στρέφονται κατά του μεταμοσχευμένου οργάνου ή να χρησιμοποιηθεί πριν από συγκεκριμένες μεταμοσχεύσεις όταν υπάρχουν ασυμβατότητες.
Πλασμαφαίρεση και δηλητηριάσεις
Ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον ερώτημα είναι εάν η πλασμαφαίρεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση φαρμάκων ή τοξικών ουσιών.
Η απάντηση είναι ναι, αλλά μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
Για να είναι αποτελεσματική πρέπει η ουσία να βρίσκεται σε σημαντικό βαθμό μέσα στο πλάσμα, να είναι έντονα συνδεδεμένη με πρωτεΐνες και να μην έχει διανεμηθεί σε μεγάλο βαθμό στους ιστούς.
Εάν μία ουσία μεταφέρεται γρήγορα από το αίμα προς εγκέφαλο, μυς, λίπος ή άλλα όργανα, η αφαίρεση πλάσματος μπορεί να απομακρύνει μόνο μικρό μέρος της συνολικής ποσότητας.
Μπορεί να απομακρύνει την κοκαΐνη;
Η πλασμαφαίρεση δεν αποτελεί καθιερωμένη θεραπεία για δηλητηρίαση ή υπερδοσολογία κοκαΐνης.
Στην οξεία τοξικότητα από κοκαΐνη η θεραπεία επικεντρώνεται στην αντιμετώπιση των καρδιαγγειακών, νευρολογικών και μεταβολικών επιπλοκών.
Ακόμη και αν χρειαστεί αιμοκάθαρση λόγω σοβαρής νεφρικής βλάβης ή ραβδομυόλυσης, αυτή γίνεται για την αντιμετώπιση της επιπλοκής και όχι επειδή απομακρύνει αποτελεσματικά την κοκαΐνη.
Δεν είναι «detox» για υγιείς ανθρώπους
Η πλασμαφαίρεση δεν πρέπει να συγχέεται με εμπορικές θεραπείες «καθαρισμού αίματος».
Δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία ότι προσφέρει όφελος σε υγιείς ανθρώπους με στόχο:
αντιγήρανση
αύξηση ενέργειας
βελτίωση της κυκλοφορίας
αύξηση οξυγόνωσης
γενική αποτοξίνωση
πρόληψη ασθενειών
Η θεραπεία έχει νόημα όταν υπάρχει μία συγκεκριμένη παθολογική ουσία στο πλάσμα και γνωρίζουμε από τις μελέτες ότι η απομάκρυνσή της ωφελεί τον ασθενή.
Γιατί το αποτέλεσμα μπορεί να είναι προσωρινό
Αυτό είναι ένα από τα σημαντικότερα στοιχεία της θεραπείας.
Η πλασμαφαίρεση μπορεί να αφαιρέσει αντισώματα από το αίμα, αλλά δεν σταματά απαραίτητα τον οργανισμό από το να δημιουργεί νέα.
Έτσι, σε πολλές αυτοάνοσες παθήσεις χρησιμοποιείται μαζί με κορτικοστεροειδή, rituximab ή άλλες ανοσοκατασταλτικές και ανοσοτροποποιητικές θεραπείες.
Ουσιαστικά μπορεί να προσφέρει γρήγορο έλεγχο της κατάστασης μέχρι να αρχίσει να δρα η θεραπεία που αντιμετωπίζει την παραγωγή των παθολογικών αντισωμάτων.
Πώς γίνεται μία συνεδρία
Το αίμα αφαιρείται μέσω φλεβικής γραμμής και οδηγείται σε ειδικό μηχάνημα.
Εκεί διαχωρίζεται το πλάσμα από τα κύτταρα του αίματος.
Το πλάσμα απομακρύνεται και τα κύτταρα επιστρέφουν στον ασθενή μαζί με το κατάλληλο υγρό αντικατάστασης.
Σε ορισμένους ασθενείς αρκούν οι φλέβες των χεριών, ενώ σε άλλους απαιτείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας.
Η συνεδρία μπορεί να διαρκέσει αρκετές ώρες και ο συνολικός αριθμός θεραπειών εξαρτάται από τη νόσο.
Ποιες είναι οι συχνότερες παρενέργειες
Η πλασμαφαίρεση είναι γενικά ασφαλής όταν πραγματοποιείται σε οργανωμένο νοσοκομειακό περιβάλλον, αλλά δεν στερείται κινδύνων.
Μία από τις συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η πτώση της αρτηριακής πίεσης.
Ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει:
ζάλη
αδυναμία
ναυτία
εφίδρωση
τάση λιποθυμίας.
Πτώση ασβεστίου
Για να μην πήζει το αίμα στο κύκλωμα χρησιμοποιείται συνήθως κιτρικό.
Το κιτρικό δεσμεύει το ασβέστιο και μπορεί προσωρινά να προκαλέσει υποασβεστιαιμία.
Χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι:
μούδιασμα γύρω από το στόμα
μυρμήγκιασμα στα δάχτυλα
μυϊκές κράμπες
αίσθημα παλμών.
Συνήθως αντιμετωπίζεται γρήγορα με χορήγηση ασβεστίου.
Αλλεργικές αντιδράσεις
Όταν για την αντικατάσταση χρησιμοποιείται πλάσμα από δότες υπάρχει πιθανότητα αλλεργικής αντίδρασης.
Μπορεί να εμφανιστούν κνησμός, εξάνθημα ή κνίδωση.
Πολύ σπανιότερα μπορεί να υπάρξει σοβαρή αλλεργική ή αναφυλακτική αντίδραση.
Διαταραχές της πήξης
Με την απομάκρυνση πλάσματος δεν αφαιρούνται μόνο οι παθολογικές ουσίες.
Αφαιρούνται επίσης φυσιολογικές πρωτεΐνες και παράγοντες πήξης.
Επαναλαμβανόμενες συνεδρίες μπορούν επομένως να μειώσουν το ινωδογόνο και άλλους παράγοντες και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας.
Κίνδυνοι από τον κεντρικό καθετήρα
Εάν απαιτείται κεντρικός φλεβικός καθετήρας, προστίθενται οι κίνδυνοι που σχετίζονται με την τοποθέτησή του.
Μεταξύ αυτών:
Λοίμωξη
Αιμορραγία
Θρόμβωση
Τραυματισμός αγγείου
και, ανάλογα με τη θέση τοποθέτησης, σπανιότερα πνευμοθώρακας.
Μπορεί να αφαιρέσει και χρήσιμα φάρμακα
Η πλασμαφαίρεση δεν μπορεί να ξεχωρίσει ποιο μόριο θέλουμε να απομακρύνουμε και ποιο όχι.
Έτσι, ορισμένα φάρμακα μπορούν επίσης να απομακρυνθούν κατά τη θεραπεία.
Αυτό αφορά κυρίως ουσίες που είναι ισχυρά δεσμευμένες στις πρωτεΐνες του αίματος και έχουν μικρό όγκο κατανομής.
Για αυτό οι γιατροί πρέπει να γνωρίζουν ολόκληρη τη φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς και σε ορισμένες περιπτώσεις να προγραμματίζουν τη λήψη των φαρμάκων μετά τη συνεδρία.
Σπάνιες αλλά σοβαρές επιπλοκές
Αν και σπάνιες, έχουν περιγραφεί:
σοβαρή υπόταση
σοβαρή υποασβεστιαιμία
αρρυθμίες
σοβαρή αλλεργική αντίδραση
αιμορραγία
λοίμωξη
θρόμβωση
επιπλοκές του καθετήρα.
Για τον λόγο αυτό η θεραπεία γίνεται με συνεχή παρακολούθηση αρτηριακής πίεσης, σφύξεων και της γενικής κατάστασης του ασθενούς.
Είναι η πλασμαφαίρεση ίδια με την αιμοκάθαρση;
Όχι.
Η αιμοκάθαρση είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την απομάκρυνση αρκετών μικρών, υδατοδιαλυτών ουσιών και χρησιμοποιείται κυρίως σε νεφρική ανεπάρκεια.
Η πλασμαφαίρεση αφαιρεί ολόκληρο το πλάσμα και μαζί του μπορεί να αφαιρέσει πολύ μεγαλύτερα μόρια, όπως αντισώματα και παθολογικές πρωτεΐνες.
Οι δύο θεραπείες έχουν διαφορετική λειτουργία και διαφορετικές ενδείξεις.
Πόσο γρήγορα μπορεί να έχει αποτέλεσμα
Σε ασθένειες όπου η βλάβη προκαλείται από ουσίες που κυκλοφορούν στο αίμα, η δράση μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και μέσα σε ώρες ή λίγες ημέρες.
Αυτό εξηγεί γιατί χρησιμοποιείται σε ορισμένες επείγουσες νευρολογικές, αιματολογικές και αυτοάνοσες καταστάσεις.
Η γρήγορη μείωση ενός παθολογικού αντισώματος όμως δεν σημαίνει ότι η νόσος θεραπεύτηκε οριστικά.
Ποιοι ασθενείς χρειάζονται μεγαλύτερη προσοχή
Ιδιαίτερη αξιολόγηση χρειάζεται σε ανθρώπους με:
πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση
σοβαρά καρδιολογικά προβλήματα
διαταραχές πήξης
ενεργές λοιμώξεις
σημαντικές διαταραχές ηλεκτρολυτών
δυσκολία στην ασφαλή φλεβική πρόσβαση.
Η σχέση οφέλους και κινδύνου πρέπει πάντα να εξετάζεται εξατομικευμένα.
Το βασικό συμπέρασμα
Η πλασμαφαίρεση είναι μία ισχυρή αλλά πολύ εξειδικευμένη θεραπεία.
Σε συγκεκριμένες παθήσεις μπορεί να προσφέρει ταχεία βελτίωση και να σώσει ζωές, επειδή αφαιρεί γρήγορα από την κυκλοφορία αντισώματα και άλλες παθολογικές ουσίες.
Σε άλλες καταστάσεις όμως μπορεί να προσφέρει ελάχιστο ή καθόλου όφελος.
Δεν είναι γενική μέθοδος αποτοξίνωσης, δεν «ανανεώνει» το αίμα και δεν αποτελεί θεραπεία ευεξίας ή αντιγήρανσης.
Το κρίσιμο ερώτημα δεν είναι αν η πλασμαφαίρεση μπορεί να αφαιρέσει κάτι από το αίμα, αλλά αν η αφαίρεση αυτής της ουσίας έχει αποδειχθεί ότι αλλάζει ουσιαστικά την πορεία της συγκεκριμένης νόσου.
